Причины физиологической желтухи

Физиологическая желтуха представляет собой неопасное состояние, характеризующееся появлением иктеричности слизистых и кожи на фоне гипербилирубинемии.

Необходимо помнить, что первые клинические признаки могут быть сходны с патологической формой, вот почему требуется консультация специалиста для проведения дифференциальной диагностики и определения лечебной тактики.

Физиологическая иначе называется неонатальной транзиторной и наблюдается у грудничков в первые месяцы жизни. Она регистрируется в 80% случаев у недоношенных и в 60% - у младенцев, рожденных в срок. Более высокая частота в первой группе обусловлена незрелостью ферментативной системы печени, из-за чего она не способна переработать билирубин в полном объеме.

Причины физиологической желтухи

Патогенез возникновения желтухи довольно прост. Дело в том, что у плода количество эритроцитов больше, чем у взрослых. После появления на свет в крови младенца происходит ускоренный гемолиз красных телец и распад фетальной формы гемоглобина. Вследствие этого повышается билирубин, который является пигментом. Он циркулирует в непрямом (свободном) виде, после чего попадает в печень для трансформации.

Здесь он вступает в контакт с глюкуроновой кислотой и становится связанным, тем самым подготавливаясь у утилизации. Затем билирубин с желчью выходит в кишечник и удаляется с каловыми массами.

Патофизиология желтухи обусловлена незрелостью печеночных ферментов, вследствие чего пигмент не успевает переработаться и в большом количестве циркулирует в крови. Это предполагает его накоплению в кожных покровах, отчего они приобретают иктеричность. Кроме того, у новорожденного уровень белка значительно ниже, из-за чего часть билирубина переносится в печень, а остатки продолжают циркулировать и откладываться в коже.

Транзиторная желтуха не проявляется клиническими симптомами, поэтому общее состояние младенца не изменяется.

Сроки возникновения и длительность

Время появления физиологической желтухи – третьи сутки после рождения на свет. Если иктеричность слизистых и кожи возникает в первый день, стоит заподозрить патологическую форму и провести диагностику для определения ее причины. Однако важно помнить, что у недоношенных грудничков срок появления физиологической желтухи - 1-2 день после родов.

Печень – паренхиматозный орган, который у младенца еще не полностью созрел, в связи с чем процесс переработки билирубина проходит в замедленном темпе. Как только ферментативная система активируется в полном объеме (это 5-7 сутки жизни), связывание пигмента ускоряется. Таким образом, непрямая фракция трансформируется в конъюгированную и выводится из организма.

Длительность желтухи составляет 2 недели, однако может задерживаться до месяца и более. Все зависит от сопутствующих заболеваний и особенностей лактации.

Особенно полезно для младенца грудное молоко. Оно помогает создать хорошую микрофлору в кишечнике новорожденного и отрегулировать стул. Это необходимо для предупреждения запоров, ведь билирубин выводится с каловыми массами.

Увеличение продолжительности желтухи может быть связано с низкой концентрацией желчных кислот и узкими билиарными протоками.

Группа риска

К счастью, не все новорожденные сталкиваются с физиологической желтухой. В группу риска относятся груднички:

• недоношенные, у которых отмечается еще большая незрелость гепатоцитов (клеток печени) и ферментов;
• чьи матери страдают тяжелыми сопутствующими болезнями;
• если беременность имела осложненное течение или были трудности в процессе родовой деятельности;
• у которых во внутриутробном периоде наблюдалось нарушение кровообращения, из-за чего уровень эритроцитов у них значительно выше. На этом фоне содержание непрямого билирубина также повышается;
• с кефалогематомой или кровоизлияниями. Дело в том, что скопление крови в тканях является источником дополнительных эритроцитов и гемоглобина, что также увеличивает уровень пигмента;
• с гипотрофией. Если младенец плохо набирает вес или стремительно его теряет на фоне недоедания или рвоты, токсическое действие билирубина проявляется быстрее;
• с сопутствующими инфекционными заболеваниями.

Как проявляется желтуха?

Первые признаки возникают через двое суток после родов. Кожа и слизистые становятся иктеричные. Окраска изменяется на лице и верхней части тела (до сосков). Обычно желтизна виднеется только при хорошем естественном освещении. При этом клинические симптомы отсутствуют, а общее состояние не ухудшается.

У младенцев, которые находятся на грудном вскармливании, наблюдаются два пика усиления иктеричности – на пятые и 14-е сутки, что обусловлено повышением билирубина. В таком случае она может сохраняться до двух-трех месяцев. Это связано с замедленным выведением пигмента. Дети с затяжной физиологической желтухой требуют более строго врачебного наблюдения.

Выделяют несколько последовательных стадий, проявления которых напрямую зависят от уровня гипербилирубинемии:

1. в первые три дня иктеричность усиливается и распространяется с лица на плечи и грудь;
2. на 4-7 сутки сохраняется желтизна на верхней части тела без существенного изменения оттенка кожи и слизистых;
3. на второй неделе отмечается обратное развитие желтухи. Кожные покровы постепенно приобретают нормальный цвет.

Бить тревогу необходимо, если помимо иктеричности наблюдается вялость младенца, сонливость, плохой аппетит и постоянная плаксивость.

Чем опасна желтуха?

В большинстве случаев новорожденный чувствует себя хорошо, однако ухудшение состояния все же возможно на фоне стремительного нарастания билирубина в крови. Дело в том, что данный пигмент в определенной концентрации способен оказывать токсическое влияние на внутренние органы. Первой системой, которая испытывает раздражающее действие, является нервная, в частности головной мозг.

Если гипербилирубинемия превышает 320 мкмоль/л у доношенных и 250 мкмоль/л у младенцев, рожденных раньше срока, повышается риск возникновения ядерной формы желтухи. В основе ее развития лежит токсическое поражение ЦНС вследствие прохождения пигмента через гематоэнцефалический барьер и его накопления в клетках мозга.

Патология считается крайне тяжелой и опасной для жизни. Клинически она проявляется судорогами, нарушением сознания, монотонным криком и запрокидыванием головы.

Как отличить физиологическую желтуху от патологической?

Диагностический процесс начинается с тщательного осмотра младенца. Первым делом врач оценивает окрас слизистых и кожи, распространенность и выраженность иктеричности. Для этого требуется хорошее естественное освещение. Зачастую изменение окраски лица наблюдается при уровне билирубина 50 мкмоль/л. Если иктеричность регистрируется на ладонях и пятках, содержание пигмента в крови достигает 250 мкмоль/л, что опасно для новорожденного.

Врач проверяет рефлексы и путем пальпации (прощупывания живота) определяет размеры печени и селезенки. Также специалист опрашивает мать об окраске и характере испражнений, особенностях вскармливания (частоте, объеме порции, грудном или искусственном кормлении).

Для подтверждения диагноза и установления степени тяжести желтухи требуются лабораторные исследования. Для этого назначается биохимия, которая позволяет оценить уровень билирубина (общего, фракций), щелочной фосфатазы, белка и печеночных ферментов.

При наличии специальной аппаратуры уровень пигмента можно определить транскутанным методом. Однако чаще проводится биохимический анализ с исследованием пупочной или сывороточной крови.

Если желтуха имеет затяжное течение, дополнительно требуются инструментальные методы. Широко используется ультразвуковое исследование. Оно абсолютно безвредно и безболезненно. С помощью УЗИ удается осмотреть внутренние органы и выявить структурную патологию, которая может быть причиной желтухи.

Обязательным пунктом диагностики является исключение патологических форм. Если иктеричность возникает на фоне заболевания, изменение окраски кожи регистрируется в первые сутки и распространяется ниже пупочной линии. Клинически наблюдается вялость, заторможенность новорожденного и нарушение рефлексов (мать замечает, что младенец не сосет грудь). Также не исключена:

гепатоспленомегалия (увеличение объема селезенки и печени);

1. гипертермия;
2. зудящие ощущения;
3. обесцвечивание фекалий;
4. потемнение мочи;
5. увеличение уровня трансаминаз, что свидетельствует о деструкции гепатоцитов (клеток печени).

Дифференциальная диагностика проводится между следующими патологиями, которые проявляются желтушностью:

• гемолитическая болезнь – возникает в первые сутки вследствие резус-конфликта крови матери и новорожденного. Лабораторно регистрируется анемия. Она обусловлена массивным гемолизом (разрушением) эритроцитов и высвобождением большого количества билирубина;
• патология ферментативной системы печени, например, синдром Жильбера. В основе его развития лежит мутация гена, вследствие чего пигмент не может переработаться в полном объеме и продолжает циркулировать в крови. При синдроме Криглера-Найяра стремительно нарастает желтуха, и возникают осложнения болезни. Причиной ферментативной незрелости также может быть гипоксия или родовые травмы;
• гепатиты инфекционного или токсического происхождения. Разрушение клеток печени сопровождается высвобождением билирубина и его циркуляцией в крови. В данном случае лабораторно регистрируется повышение как прямой, так и несвязанной его формы, в то время как при физиологической наблюдается увеличения только последней фракции;
• обтурационная (механическая) – возникает вследствие аномалии строения желчевыделительных протоков или наличия препятствия на пути ее движения. Таким образом, в крови повышается прямой вид билирубина, что указывает на холестаз.

Лечение физиологической желтухи

Лечением младенцев занимается неонатолог или педиатр. Основные принципы терапии заключаются в использовании световых лучей и правильном уходе за новорожденным. В некоторых случаях могут потребоваться инфузионные растворы, а также назначаться пероральный прием лекарственных средств.

Грудное вскармливание должно увеличиваться до 12 раз в сутки (без ночного перерыва). Это позволит обеспечить новорожденного всем необходимым для полноценного функционирования органов и систем, а также предупредить дегидратацию (обезвоживание).

Фототерапия

Фототерапия является эффективным методом борьбы с желтухой. Для этого применяются лучи света с длиной волны 450 нм. Их основное действие заключается в расщеплении непрямой фракции билирубина на нетоксические соединения. Они относятся к водорастворимым и быстрее выводятся из организма.

Принцип фототерапии заключается в круглосуточном воздействии на младенца лучей света. В зависимости от тяжести желтухи и лабораторных результатов врач может рекомендовать ежедневное нахождение в специальной камере с лампами в течение 12 часов. Важно помнить, что область глаз и половых желез должна защищаться от лучей.

Фототерапия должна проводиться исключительно под контролем медицинского персонала. Лечение в домашних условиях чревато ожогами, гипертермией и обезвоживанием грудничка.

В процессе терапии необходимо контролировать динамику уменьшения уровня билирубина в крови, что является показателем эффективности метода.

Лекарственная помощь

С целью снижения интоксикации и ускорения выведения билирубина могут назначаться следующие препараты:

1. хофитол. Он обладает мягким желчегонным и гепатопротекторным действием, вследствие чего клетки печени быстрее развиваются, и уменьшается холестаз. Медикамент используется в таблетированной форме. Его следует измельчить и смешать с молоком. Иногда у младенца могут возникать колики, спазмы и диарея на фоне приема хофитола;
2. галстена – оказывает спазмолитическое действие, что позволяет активировать отток желчи. Побочные эффекты касаются кишечной дисфункции;
3. пробиотики (ацидолак) – назначаются для «заселения» в кишечник полезных микроорганизмов, что дает возможность наладить его работу и предупредить запоры;
4. сорбенты – необходимы для снижения интоксикации путем предупреждения всасывания продуктов распада из кишечника в кровь.

Прогноз и профилактические советы

Осложнения наблюдаются в редких случаях. Обычно через полмесяца цвет кожи нормализуется.

Чтобы снизить риск возникновения желтухи, будущим матерям рекомендуется:

1. отказаться от пагубных пристрастий;
2. контролировать активность хронических заболеваний и своевременно лечить их;
3. избегать приема медикаментов без предварительной консультации врача;
4. не отказывать младенцу в грудном вскармливании;
5. пройти полное обследование на этапе планирования зачатия.

Учитывая множество заболеваний, которые могут проявляться желтизной кожи и слизистых, необходимо обратиться к специалисту, как только была замечена иктеричность. Это позволит провести дифференциальную диагностику и установить причину изменение цвета покровов.