Проявления аутоиммунного гепатита

Симптомы аутоиммунного гепатита

В течении заболевания нельзя выделить единую форму; большое разнообразие признаков и различная скорость прогрессирования изменений в печени подразумевают достаточно вариабельную клиническую картину. К тому же, характерны сопутствующие поражения мышц, суставов, лимфатической системы.

Типичные проявления

Это наиболее часто встречающиеся симптомы:

1. Тошнота, рвота, горечь во рту, снижение массы тела.
2. Дискомфорт, тяжесть и боль в правом верхнем квадранте живота.
3. Увеличение печени, селезёнки (гепатоспленомегалия).
4. Желтушность кожи, видимых слизистых оболочек, склер глаз.
5. Телеангиоэктазии (расширение капилляров), локализованные на лице.
6. Пальмарная и плантарная эритема (покраснение кожи на внутренней поверхности ладоней и стоп).

В классической картине заболевания присутствует также астенический синдром: слабость, утомляемость, нарушение сна, раздражительность, головные боли. Пожелтевшая кожа сильно зудит, появляется склонность к повышенной кровоточивости, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Диагноз нередко устанавливается лишь на стадии развития цирроза – патологии, характеризующейся гибелью клеток-гепатоцитов и замещением их соединительной тканью, которая не способна взять на себя функциональную нагрузку, требующуюся от органа. Болезнь часто протекает на фоне миокардита, нефрита, ревматоидного артрита, тромбоцитопенической пурпуры. Сам гепатит при этом может никак не проявлять себя или сопровождаться незначительными, неспецифическими симптомами. Однако зафиксированы случаи фульминантных форм с быстрым развитием печеночной недостаточности.

Атипичные проявления

К ним относятся такие признаки аутоиммунного гепатита как:

• мигрирующие боли в мышцах;
• ломота в суставах;
• внезапное повышение температуры тела;
• воспалительные процессы со стороны глаз (конъюнктивит, кератит);
• появление сыпи на коже (в виде пятен, узелков, а также угрей – акне).

Лихорадка чаще всего субфебрильная (в пределах 37,1–37,9 °C), появляется периодически, нарастает до 38–39 °C и более при прогрессировании печеночной недостаточности. У женщин могут возникнуть жалобы касательно нарушения менструального цикла. Кожные высыпания имеют разнообразную форму, иногда за них принимают кровоподтеки, появляющиеся у больного; также они часто представлены красными (геморрагическими) точками.

Фульминантное течение аутоиммунного гепатита

Это вариант развития патологии, при котором расстройства функции печени возникают практически молниеносно, обусловлены массивным некрозом (гибелью) клеток-гепатоцитов. Наблюдаются такие проявления как:

1. Тошнота, рвота, диарея, боль в животе.
2. Возбуждение, расстройство сна и эйфория, сменяющиеся сонливостью, угнетением сознания.
3. Сладковатый «печеночный» запаха изо рта.
4. Быстро нарастающая желтуха.
5. Значительное повышение температуры тела.

Желудочно-кишечные расстройства являются первыми признаками, которые предшествуют классическим явлениям гепатита – в частности, желтухе. Нередко развивается неукротимая рвота, усугубляющая все нарушения за счет обезвоживания; прогрессирует интоксикация – иначе, отравление организма из-за функциональной несостоятельности печени. Пациент быстро впадает в кому – как с сохранением реакции на болевые раздражители, так и с ее утратой.

Причины

В основе патогенеза (механизма развития) аутоиммунного гепатита (код МКБ К76) лежит продукция антител – агрессивных комплексов, мишенью которых являются клетки печени – гепатоциты. Причины неизвестны; теории, объясняющие возникновение болезни, базируются на предположении о влиянии генетической предрасположенности и триггерных (провоцирующих) факторов:

• инфицирование вирусами гепатита (А, В, С), герпеса;
• альтерация (повреждение) ткани печени бактериальными токсинами;
• заражение сальмонеллезом, ветряной оспой, кандидозом;
• прием лекарственных препаратов, индуцирующих иммунную реакцию и, как следствие, возникновение воспалительного процесса.

Считается, что женщины чаще страдают аутоиммунным гепатитом; пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 25 лет или климактерический период. Научный поиск все еще продолжается – в ходе исследований выяснено, что риск развития патологии сопряжен с использованием некоторых медикаментов:

1. Метилдопа.
2. Диклофенак.
3. Интерферон.

Немало случаев заболевания выявляется у детей – как правило, в возрасте от 6 до 10 лет. При этом острая форма протекает ярко, а не скрыто – хронический аутоиммунный гепатит не становится неожиданностью для лечащего врача. Чем младше ребенок, тем выше вероятность фульминантного воспаления.

Типы болезни

Аутоиммунный гепатит классифицируется согласно антителам, которые обнаруживаются у пациентов:

• к гладкой мускулатуре (SMA);
• антинуклеарные (ANA);
• печеночно-почечные (LKM);
• к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGPR);
• антиактиновые (AAA) и др.

Наиболее значимы первые два вида; выявление конкретных комплексов позволяет отнести заболевание к определенному клиническому варианту и составить представление о прогнозе касательно улучшения состояния.

Тип 1

Считается наиболее распространенной, классической формой патологии. Иногда упоминается под названием «люпоидный гепатит». Характерные особенности:

1. Развивается преимущественно у женщин молодого возраста (от 16 до 30 лет) и пожилых людей.
2. В большинстве случаев сочетается с такими заболеваниями, как аутоиммунный тиреоидит, целиакия, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит.
3. Хорошо поддается лечению, при обнаружении на ранней стадии имеет благоприятный прогноз.

У пациентов присутствуют антитела к гладкой мускулатуре и/или антинуклеарные комплексы. Цирроз формируется медленно, что повышает шансы на значительное улучшение состояния при своевременном начале терапии.

Тип 2

Возникает, как правило, у детей и людей в возрасте от 35 до 65 лет, причем чаще заболевание развивается у пациентов мужского пола. Ему свойственны такие характеристики как:

• быстрое формирование цирроза (в среднем, в течение 3 лет);
• устойчивость к лекарственной терапии;
• вероятность фульминантного течения.

Пациенты, страдающие этим вариантом гепатита, нуждаются в длительном лечении, преждевременное прекращение приема препаратов сопряжено с крайне высоким уровнем риска рецидива (повторного эпизода обострения симптомов). Более чем у 80% больных регистрируется хроническая функциональная недостаточность печени; при диагностике выявляются LKM-антитела.

Тип 3

Его существование признано официальной классификацией, но до сих пор является предметом споров между специалистами в области гепатологии и иммунологии: многие из них утверждают, что третий вариант заболевания нельзя считать самостоятельной формой. В действительности, наиболее современная литература уже относит его к подвиду первого типа – это объясняется схожестью антител:

• к гладкой мускулатуре;
• к растворимому антигену печени;
• панкреатических (к поджелудочной железе).

Кроме того, эта разновидность гепатита, как и люпоидная, чаще отмечается у молодых людей – преимущественно у женщин.

Таким образом, согласно современной классификации, принято выделять два типа аутоиммунного поражения печени – принадлежность к одному из них определяет тактику терапии и прогноз для выздоровления.

Возможные осложнения

Хронический воспалительный процесс в области печени неизбежно приводит не только к снижению функциональности органа, но и к изменению структуры ткани (паренхимы), замещению нормальных элементов грубоволокнистыми узлами. Это влияет на весь организм в целом: нарушается регуляция обмена веществ, происходит накопление токсинов и балластных соединений. Давайте рассмотрим несколько наиболее вероятных осложнений аутоиммунного гепатита.

Цирроз

Под этим определением подразумевают разрастание соединительной ткани в паренхиме печени. Отмечаются следующие симптомы:

1. Общая слабость.
2. Тошнота, рвота.
3. Изжога, отрыжка.
4. Метеоризм.
5. Боль в животе.
6. Тяжесть в правом подреберье.
7. Желтушность кожи, склер.

При обследовании пациентов можно обнаружить побеление ногтей, исчезновение волос на животе, а также усиление сосудистого рисунка передней брюшной стенки. Некоторые люди обращаются к врачу потому, что у них начинают болеть суставы. Часто обнаруживается асцит. Опасность цирроза состоит в том, что он годами или даже десятилетиями способен никак себя не проявлять, и человек замечает признаки болезни только тогда, когда предпринять эффективные шаги в терапии вряд ли удастся.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Опасное осложнение, которое развивается внезапно, остро и может угрожать жизни пациента. Связано с прогрессирующим циррозом печени и проявляется:

• сильной слабостью;
• головокружением;
• холодным липким потом;
• шумом в ушах;
• учащением сердцебиения (тахикардией);
• выраженной жаждой;
• сухостью во рту;
• рвотой с кровью или примесью в виде «кофейной гущи»;
• дегтеобразным жидким стулом.

Пациент сначала возбужден, напуган, однако по мере усугубления тяжести кровопотери его сознание становится спутанным, затуманенным. При осмотре можно видеть, что живот вздут, на передней поверхности брюшной стенки отчетливо проступают расширенные вены. Показатели артериального давления снижены. Больному требуется неотложная помощь.

Печеночная энцефалопатия

Развивается у пациентов с фульминантной формой гепатита, а также при выраженном циррозе в результате накопления токсичного продукта распада белков – аммиака. Представляет собой нарушение функций головного мозга, которые при своевременном вмешательстве потенциально обратимы. Наблюдаются такие признаки как:

1. Рассеянность, нарушение сна, быстрая усталость, сонливость, апатия.
2. Повышенная раздражительность, появление смешливости, ребячливости.
3. Тремор пальцев рук «хлопающего» характера.
4. Замедленная речь, монотонность голоса.

Сочетается с симптомами печеночной недостаточности – появлением запаха тухлого мяса изо рта, желтушностью кожи, склер, слизистых оболочек, рвотой, лихорадкой, асцитом, отеками нижних конечностей.

Диагностика

Для подтверждения наличия аутоиммунного гепатита используется комплекс разнообразных тестов. Их проводят по направлению лечащего врача после оценки анамнеза (данных о состоянии здоровья, течения заболевания и сопутствующих патологий), опроса и осмотра пациента.

Лабораторные методы

С целью исследования берется венозная кровь. Диагностика аутоиммунного гепатита начинается с выполнения биохимического анализа и коагулограммы. Имеет значение изменение следующих показателей:

• повышение ферментов-трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина;
• увеличение уровня гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы;
• снижение альбумина;
• удлинение протромбинового времени.

Также выявляют маркеры аутоиммунного гепатита – разнообразные антитела:

• к гладкой мускулатуре;
• к микросомам печени и почек;
• антинуклеарные.

В зависимости от того, какие из них будут обнаружены, заболевание относят к определенному типу – первому или второму. Диагностически значимый титр антител должен равняться или превышать 1:40–1:80 у взрослых и 1:20 у детей. Кроме того, обращается внимание на повышение уровня сывороточного IgG (гипергаммаглобулинемия).

Методы визуализации и биопсия

К первой группе относят способы диагностики, позволяющие выявить патологические изменения в печени без оперативного вмешательства:

• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• компьютерная томография (КТ).

С их помощью подтверждают наличие воспалительного процесса, цирроза, нарушений кровообращения, причем не требуется сложная подготовка или продолжительное время для выполнения. Биопсия (гистология) подразумевает взятие небольшого фрагмента печени для последующего изучения под микроскопом.

Таким образом, для его подтверждения понадобится выполнить объемное обследование, использовать не один лабораторный и инструментальный метод.

Дифференциальная диагностика

Проводится в первую очередь с инфекционными гепатитами. Для этого используются лабораторные тесты, подтверждающие или опровергающие наличие в организме пациента ряда маркеров:

• HBsAg;
• anti-HCV;
• HBV ДНК и др.

Необходимо также выяснить, не злоупотребляет ли пациент алкоголем, какие медикаменты принимает, не случались ли с ним эпизоды отравления, способные повлиять на состояние печени. Аутоиммунный гепатит является «диагнозом исключения», и чтобы установить его, необходимо доказать отсутствие других вариантов поражения печени – инфекционных, лекарственных, токсических.

Если возникает вопрос о дифференциальной диагностике с первичным билиарным циррозом, необходимо помнить, что заболевания могут проявляться одновременно. Для уточнения причин ухудшения состояния выполняется поиск антимитохондиальных антител.

Лечение

Целью терапии является достижение ремиссии – состояния, при котором прекращается прогресс воспаления и цирроза, исчезает яркая клиника заболевания, пациент ощущает значительное улучшение самочувствия, снижается риск осложнений. Обязателен прием лекарств; ни один народный метод не способен замедлить активность повреждающих процессов. В тяжелых случаях показана трансплантация (пересадка) донорской печени.

Немедикаментозные методы

Требуются для создания максимально щадящего режима работы органа:

1. Диета (стол 5 по Певзнеру).
2. Отказ от алкоголя.
3. Контроль использования лекарственных препаратов, особенно потенциально гепатотоксичных.
4. Ограничение потребления жиров, при асците – солей и белков.
5. При наличии избыточного веса – коррекция калорийности рациона.

Если наблюдается ярко выраженный эпизод гепатита, необходим полупостельный режим. При улучшении состояния рекомендуется адекватная физическая нагрузка. Пациентам с дефицитом кальция следует включать в меню продукты, богатые этим элементом: молоко, творог, а также диетические пищевые добавки.

Медикаментозное лечение аутоиммунного гепатита

Основано на применении препаратов, подавляющих активность повреждающих процессов:

• глюкокортикостероидов (Преднизолон, Будесонид);
• цитостатиков (6-меркаптопурин, Азатиоприн).

Кроме базисной терапии иммуносупрессивными лекарствами требуются:

• гепатопротекторы (Урсодезоксихолиевая кислота, Гептор);
• эргокальциферол (витамин D2);
• алендроновая кислота.

Прием всех перечисленных средств необходим для повышения результативности действия основных медикаментов, а также при длительном лечении глюкокортикостероидами, поскольку одним из побочных эффектов является развитие остеопороза. До старта лекарственной терапии и во время нее обязательно исследовать костную ткань для определения возможной патологии.

Если наблюдается стойкая ремиссия и отсутствие изменений в печени в первые 2 года, рассматривается возможность отмены иммуносупрессоров; лабораторный контроль проводится вначале каждые 6 месяцев, затем регулярно на протяжении всей жизни пациента.

Прогноз

Зависит, прежде всего, от стадии течения заболевания. Если гепатит обнаружен в начале развития, изменения в печени при адекватной терапии могут быть обратимы. Поздняя диагностика значительно уменьшает шансы на сохранение полноценной функциональности органа.

Важен также вариант патологии. Прогноз выживаемости при аутоиммунном гепатите 1 типа в перспективе на ближайшие 5 лет после установления диагноза считается благоприятным: более 80% больных отвечают на терапию и входят в ремиссию, которая оказывается достаточно продолжительной. Это касается, в том числе, бессимптомных форм, протекающих без развития цирроза.

К сожалению, прогноз выживаемости в отношении 2 типа аутоиммунного поражения печени менее благоприятен. Однако при адекватно подобранной терапии риск тяжелых последствий существенно снижается. Если не лечить гепатит, при любом виде воспалительного процесса шансов очень мало – клинический разбор, которому подвергается каждая история болезни, позволил выяснить, что 5 и 10 лет с ним живут около 50% и 10% больных соответственно.