Диагностика и лечение билиарного цирроза печени

Билиарный цирроз - редкая форма патологии, которая встречается примерно у 10% людей с диагнозом «печеночный цирроз». В большинстве случаев хроническую болезнь диагностируют у лиц трудоспособного возраста - от 25 до 50 лет. ПБЦ значительно чаще встречается у женщин, а ВБЦ - у мужчин. Случаи развития патологии у детей наблюдаются крайне редко и в основном связаны с генетическими нарушениями или врожденными аномалиями.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз - воспалительные реакции аутоиммунного происхождения, которые поражают желчные протоки печени. Медленное разрушение желчных каналов является основной причиной развития холестаза и, как следствие, цирроза печени. Лечение прогрессирующей патологии нацелено на ликвидацию деструктивных процессов в гепатобилиарной системе и частичное восстановление функций пищеварительной железы. Для этого применяют иммунодепрессивные лекарства, желчные кислоты и противовоспалительные инфузии (капельницы).

Причины

ПБЦ диагностируют, как правило, у женщин в возрасте от 40 до 58 лет. Дегенеративные процессы в пищеварительной железе сопровождаются разрушение внутрипеченочных протоков, что приводит к задержке метаболитов и продуктов распада в организме. Именно прогрессирующее снижение физиологических резервов и влечет за собой рубцевание органа и, соответственно, развитие печеночной недостаточности.

К сожалению, истинные причины возникновения ПБЦ неясны. Не так давно специалистами была выявлена взаимосвязь между развитием болезни и так называемыми антигенами гистосовместимости. Обнаруженные данные указывают на иммунологическую составляющую цирроза, которая и обуславливает генетическую предрасположенность к патологии.

Первичный билиарный цирроз печени характеризуется системным повреждением кровеносных капилляров, почек, эндокринных желез. В связи с этим патология часто сопровождается:

• сахарным диабетом;
• системной волчанкой;
• склеродермией;
• саркоидозом;
• гломерулонефритом;
• дерматомиозитом;
• ревматоидным артритом;
• васкулитом.

Формы заболевания

Деструктивно-воспалительные реакции в пищеварительной железе сопровождаются выраженными гистологическими изменениями в паренхиматозной ткани. В связи с этим в гепатологии выделяют 4 основные стадии ПБЦ:

1. дуктальная - негнойное воспаление септальных и междольковых каналов, сопровождающееся расширением венозных сосудов;
2. дуктуллярная - пролиферация (разрастание) холангиол, которая приводит к уменьшению числа функционирующих желчных канальцев в пищеварительной железе;
3. фиброз стромы - проникновение макрофагов и нейтрофилов в паренхиму, сопровождающееся воспалением и образованием соединительнотканных спаек; прогрессирующее воспаление протоков приводит к усилению холестаза;
4. цирроз - нарушение выработки и оттока желчи влечет за собой некроз гепатоцитов и образование фиброзных тяжей, которое приводит к цирротическому поражению пищеварительной железы.

Первичный билиарный цирроз печени - аутоиммунная патология, которая развивается как холангит (негнойный), протекающий практически бессимптомно. Стоит отметить, что явные морфологические изменения в структуре печеночной ткани возникают на последних стадиях ПБЦ по причине обеднения паренхиматозной ткани желчными канальцами.

Клиническая картина

Симптомы первичного билиарного цирроза печени на ранних этапах развития патологии выражены достаточно слабо. Диагностируется ПБЦ на основании результатов инструментального обследования и изменения лабораторных показателей. По мере развития воспалительных процессов состояние пациента постепенно ухудшается, на что могут указывать:

• упорный кожный зуд;
• пожелтение склеры глаз и кожи;
• темно-коричневые пятна на суставах;
• горький привкус во рту;
• дискомфорт в подреберье;
• мышечные боли;
• субфебрильная лихорадка;
• ксантелазмы (бляшки) на веках и груди.

По мере прогрессирования патологии симптоматика нарастает: кожный зуд становится невыносимым, а на теле образуется все больше темно-коричневых пятен. Со временем пигментированные участки грубеют, фаланги пальцев утолщаются, а нижние конечности отекают. Нарушение пищеварительной функции приводит к недостаточному всасыванию витаминов, поэтому симптоматическая картина пополняется признаками гиповитаминоза. Боли в животе усиливаются, а по причине расширения вен в пищеварительном тракте повышается риск возникновения внутренних кровотечений.

Геморрагический синдром - самое грозное осложнение ПБЦ, которое приводит к несовместимым с жизнью кровопотерям.

В развернутой стадии ПБЦ прогрессирующий холестаз приводит к возникновению диспепсических расстройств - запор или диарея, снижение аппетита, тошнота или рвота. По причине дисфункции железы первичный билиарный цирроз печени часто осложняется желчнокаменной болезнью, язвой 12-перстной кишки, раком желчных каналов. В большинстве случаев гибель наступает от кровотечений в пищеводе и желудке, а также нарастающей печеночной недостаточности.

Вторичный билиарный цирроз печени

Вторичный билиарный цирроз печени - обширное поражение пищеварительной железы, сопровождающееся фиброзным перерождением печеночной ткани (паренхимы). Провокатором нежелательных реакций в органе является обтурация желчных протоков. При ВБЦ показано хирургическое лечение, направленное на удаление закупорок в желчевыводящих накалов.

Причины

Согласно статистике, патологии больше подвержены мужчины в возрасте от 25 до 55 лет. В очень редких случаях ВБЦ диагностируют у маленьких детей, как правило, в сочетании с тиреоидитом и язвенным колитом. Деструкция паренхиматозной ткани связана с нарушением оттока желчи из пищеварительной железы, которое возникает по причине непроходимости холедоха, т.е. общего желчного канала.

Истинные причины закупорки холедоха кроются в развитии холангита (воспаление внепеченочных и печеночных путей), а также возникновении послеоперационных тяжей в желчевыводящих каналах (стриктур). Иными словами, вторичный билиарный цирроз печени связан с:

• желчнокаменной болезнью;
• хроническим панкреатитом;
• стриктурами в желчных каналах;
• атрезией желчных протоков;
• муковисцидозом;
• холицистэктомией (удалением желчного пузыря).

Хронический холестаз, спровоцированный вышеперечисленными причинами, влечет за собой появление некрозов и обтурации желчных протоков. Впоследствии у пациентов развивается неинфекционный холангит, который приводит к отеку печеночных путей (портальных трактов) и, соответственно, дегенеративным изменениям в паренхиме органа.

Если общий желчный проток закупоривается полностью, в пищеварительной железе начинают образовываться обширные желчные «озера». В связи с повреждением печеночной ткани, происходит регенерация клеток, которая сопровождается прогрессированием мелкоузелкового цирроза. Скорость развития патологии зависит от степени обтурации внутрипеченочных канальцев и варьируется в диапазоне от 3 месяцев до 5 лет.

Формы заболевания

Гибель паренхиматозной ткани и ее замещение фиброзными спайками приводит к образованию крупных и мелких узелков в пищеварительной железе. В зависимости от характера поражения паренхимы, выделяют следующие формы ВБЦ:

• мелкоузелковый - очаги фиброзных спаек в органе небольшие;
• крупноузелковый - в печени образуются крупные соединительнотканные рубцы;
• смешанный - поверхность пищеварительной железы покрыта фиброзными узлами различного диаметра.

Аутоиммунные нарушения не принимают участия в развитии вторичного билиарного цирроза.

Стоит отметить, что при ВБЦ полная гистологическая картина развивается достаточно редко. При своевременном обследовании пациента и удалении закупоренных участков желчевыводящих путей удается снизить выраженность симптоматики и приостановить некроз гепатоцитов в печени.

Симптомы

На начальных стадиях развития ВБЦ преобладает симптоматика первичного заболевания, которым и была спровоцирована обтурация протоков в печени. При прогрессировании болезни на первый план выходят кожный зуд и желтуха. По мере развития патологии возникают следующие симптомы:

• сосудистые звездочки на коже (телеангиоэктазия);
• покраснение кожи на подошвах (плантарная эритема);
• увеличение слюнных желез;
• рубцовое перерождение сухожилий ладоней;
• белые пятна на ногтях (лейконехия).

Увеличение селезенки, деформационное расширение вен в пищеводе, скопление экссудата в брюшине - поздние симптомы билиарного цирроза, которые возникают по причине развития портальной гипертонии. Деструкция паренхиматозной ткани, нарушение кровообращения и закупорка печеночных канальцев приводит к развитию тяжелых осложнений. Чаще на поздних стадиях ВБЦ у больных диагностируют пилефлебит (гнойное воспаление воротной вены) и печеночные абсцессы (образование гнойников в печени).

Диагностика

Причиной для подозрения первичного билиарного цирроза является увеличение концентрации щелочной фосфатазы в организме, которое чаще всего указывает на развитие холестаза. Чтобы исключить вероятность развития внепеченочной билиарной обтурации, проводят лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторные данные

Микробиологический и биохимический анализы крови позволяют выявить анемию, лейкоцитоз, а также нарушения в функционировании пищеварительной и поджелудочной железы. При подозрении ПБЦ проводят следующие виды лабораторных исследований:

• коагулограмма - оценка скорости свертывания крови (у больных циррозом она снижена);
• клинический анализ крови - определение концентрации лейкоцитов в крови, позволяющее выявить воспалительные реакции во внутренних органах;
• биохимический анализ крови - определение количества важных микроэлементов в плазме крови;
• анализ мочи - выявляет нарушения в функционировании мочевыводящих органов;
• копрограмма - исследование кала на предмет непереваривания пищевых волокон и жира.

Принципы лечения цирроза определяются степенью поражения паренхиматозной ткани и стадией развития патологии. Тяжесть ПБЦ оценивают по шкале Чайлд-Пью, в которой перечислены несколько критериев:

• концентрация сывороточного альбумина;
• наличие брюшной водянки;
• наличие печеночной энцефалопатии;
• концентрация билирубина в крови;
• скорость свертывания крови (протромбиновый индекс).

Вышеперечисленные методы позволяют дифференцировать билиарный цирроз от патологий, протекающих с обтурацией портальных трактов (печеночных канальцев).

Инструментальные данные

Следует отметить, что на УЗИ-снимках деструкция внепеченочных протоков практически не отображается. Поэтому инструментальная диагностика первичного билиарного цирроза печени заключается в применении следующих методов:

• компьютерная томография - детальная оценка состояния пищеварительной железы и выявление внутрипеченочных опухолей;
• эзофагогастродуоденоскопия - инструментальное обследование поверхности пищевода и 12-перстной кишки на предмет патологического расширения сосудов;
• биопсия печени - гистологическое исследование паренхимы, которое позволяет выявить опухолевые процессы в органе;
• эластография - обследование пораженных органов с помощью специального аппарата, определяющего степень фиброза.

С целью дифференциальной диагностики специалисты часто прибегают к проведению ультрасонографии внутрипеченочных путей и чреспеченочной холангиографии.

Диагностические критерии

При постановке диагноза нужно учитывать отсутствие маркеров вирусного гепатита в крови. Помимо этого во внимание принимаются так называемые диагностические критерии, к которым относят:

1. высокую активность ферментов холестаза в крови;
2. наличие антимитохондриальных антител в плазме крови;
3. внепеченочные проявления (астенический синдром, снижение массы тела);
4. нарастающий кожный зуд и пожелтение склеры глаз;
5. высокую концентрацию иммуноглобулина IgM в крови.

При наличии хотя бы трех из пяти признаков пациенту ставят диагноз «билиарный цирроз». Если заболевание сопровождается внепеченочными осложнениями, больного направляют на консультацию к онкологу, эндокринологу и т.д.

Вторичный билиарный цирроз печени сопровождается примерно такими же осложнениями, так и первичная патология. Поэтому лабораторные и инструментальные методы обследования во многом совпадают. Для определения функциональных нарушений в желчевыводящей системе проводят ретроградную холангиографию. Аппаратная диагностика помогает определить истинные причины нарушения оттока желчи из внутрипеченочных путей.

Принципы терапии

Лечение первичного билиарного цирроза печени заключается в использовании антифибротических и иммуносупрессивных лекарств, а также желчных кислот и гепатопротекторов. Во время терапии учитывается скорость прогрессирования деструктивно-воспалительных реакций в паренхиме, а также внепеченочные осложнения. Чтобы предупредить перерождение печени и некроз гепатоцитов, используют следующие методы лечения:

• патогенетическое - направлено на остановку дегенеративных процессов в пищеварительной железе:
  1. терапия холестаза - применение желчегонных лекарств, препятствующих образованию желчных «озер» в печени;
  2. иммунодепрессивное лечение - уменьшает воздействие иммунных реакций на функционирование гепатоцитов;
• симптоматическое - способствует купированию печеночных и внепеченочных проявлений печеночного цирроза:
  1. диуретические препараты - снижают гидростатическое давление в бассейне портальной системы, благодаря чему уменьшается расширение вен в пищеводе и 12-перстной кишке;
  2. адсорбенты - очищают системный кровоток и ткани от токсинов, что препятствует возникновению энцефалопатии;
  3. антибиотики - препятствуют развитию «спонтанного» перитонита при возникновении брюшной водянки.

Специфической (этиотропной) терапии печеночного цирроза не существует, поэтому для лечения больных применяют медикаменты симптоматического и патогенетического действия.

Важно понимать, что медикаментозное лечение первичного билиарного цирроза будет эффективным только при соблюдении диеты и питьевого режима. Помимо этого рекомендуется ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки, которые могут усугубить течение болезни.

Первоочередной задачей в процессе лечения вторичного билиарного цирроза является декомпенсация желчевыводящих путей. Чтобы нормализовать отток желчи, проводят следующие виды хирургических операций:

• холедохотомия - рассечение общего желчного канала с целью удаления конкрементов (плотных образований);
• холедохостомия - наружное дренирование желчного канала, обеспечивающее желчеотделение и снижение давления в протоках;
• эндоскопическое стентирование холедоха - удаление рубцов и фиброзных перетяжек, которые нарушают проходимость желчных путей.

Лечение печени часто сопровождается приемом антибиотиков, которые предупреждают рецидивы холангита и печеночного абсцесса. Помимо этого назначается курс витаминотерапии, прохождение которого позволяет уменьшить выраженность кожного зуда.

Обзор препаратов

Медикаментозная терапия только приостанавливает патологические процессы в пищеварительной железе и не ведет к выздоровлению. С помощью гепатопротекторов, антибиотиков, диуретиков и других лекарств удается уменьшить выраженность симптоматики и тем самым облегчить состояние пациента. Лечить билиарный цирроз можно следующими препаратами:

• цитостатики («Аминосол», «Декапептил») - противоопухолевые медикаменты, которые препятствуют образованию злокачественных опухолей;
• желчегонные препараты («Никодин», «Хологон») - увеличивают концентрацию кислот в желчи и стимулируют ее выработку в пищеварительной железе;
• антиоксиданты («Эссенциале», «Компливит Селен») - нейтрализуют вредные вещества и свободные радикалы в организме;
• гепатопротекторы («Гептрал», «Карсил») - защищают гепатоциты от негативного влияния токсинов, антител и других веществ;
• диуретики («Спиронол», «Альдактон») - способствуют выведению солей и токсических веществ с мочой;
• противовоспалительные лекарства («Эссливер Форте», «Купренил») - уменьшают воспаление в паренхиме, благодаря чему замедляется процесс гибели гепатоцитов.

Прогноз

Продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦ в среднем составляет 17-20 лет. У пациентов с выраженными внутрипеченочными симптомами прогноз заболевания значительно хуже - не более 7 лет. Нарастающие признаки печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертонии влекут за собой побочные заболевания - асцит, энцефалопатия, печеночная кома, склеродермия, «спонтанный» перитонит и т.д. Течение болезни отягощает геморрагический синдром, при котором продолжительность жизни, как правило, не превышает 2 лет.

Прогноз вторичного билиарного цирроза ухудшается в том случае, если устранить обтурацию желчных путей не удается даже хирургическим способом. Скопление желчи в организме приводит к серьезным осложнениям - тромбоз портальной вены, кишечные кровотечения, рак печени, брюшная водянка и т.д. Продолжительность жизни при асците в среднем составляет 2-3 года, а при раковом осложнении - не более 3-6 месяцев.

Заключение

Первичный билиарный цирроз - хроническая патология, при которой иммунные клетки повреждают гепатоциты, что приводит к развитию цирроза. Дегенеративные процессы в пищеварительной железе сопровождаются повреждением желчных протоков и, как следствие, развитием холестаза. Вторичный билиарный цирроз провоцируется закупоркой (обтурацией) желчных протоков и образованием в печени фиброзных узлов или спаек.

К первичным диагностическим критериям печеночного цирроза относят изменения биохимических показателей крови. Для подтверждения диагноза специалистами проводятся лабораторные (коагулограмма, копрограмма, анализ крови) и инструментальные виды обследования (компьютерная томография, УЗИ, ластография, ретроградная холангиография).

Терапия основывается на применении лекарств патогенетического и симптоматического действия, к которым относятся диуретики, антибиотики, цитостатики, иммуносупрессоры, антиоксиданты, гепатопротекторы и т.д. Вторичный билиарный цирроз лечат преимущественно хирургическими методами - эндоскопическое стентирование холедоха, холедохотомия, экстракция конкрементов и т.д. С помощью операций удается восстановить проходимость желчных протоков и, как следствие, уменьшить выраженность проявлений патологии.