Что такое холестаз?
Патологический процесс, при котором нарушается синтез желчи печеночными клетками или прекращается ее отток по протокам, входит в понятие холестаза. Зачастую он диагностируется после сорока лет. Распространенность достигает 10 случаев на 100 тысяч населения. Отдельно стоит выделить холестаз беременных, который регистрируется в 2%. Лечить заболевание можно консервативно или путем хирургического вмешательства. Это зависит от причины патологии и тяжести ее течения.
Код холестаза согласно мкб 10 К71.0.
Виды
Существует несколько классификаций болезни, отдельно выделяют холестаз у детей и беременных. В основе разделения может лежать локализация патологического очага, фаза, активность процесса (хронический, острый), а также наличие или отсутствие желтушного синдрома.
Форма холестаза (по течению)
Застой желчи на протяжении 3-4 дней предрасполагает возникновению структурных изменений в печени, которые при своевременной медицинской помощи могут иметь обратимый характер. При развернутой форме наблюдается расширение капилляров, появление желчных тромбов, поражение клеточных мембран и увеличение их проницаемости.
Если холестаз не устранить, возникает отек тканей, отмечаются склеротические изменения и некроз. Это приводит к абсцессам и воспалению.
Что касается персистирующей формы, ее патогенез основан на замещении печеночной ткани соединительной. В результате этого болезнь приобретает необратимый характер.
Таким образом, быстро развивается внутрипеченочный застой, билиарный фиброз и, как следствие, цирроз. Процесс замещения соединительной тканью может занимать несколько месяцев или лет.
Форма патологии (по локализации)
В зависимости от расположения застойного очага различают внепеченочный и внутрипеченочный холестаз. Последняя форма может проявляться в виде:
- функционального расстройства, для которого характерно уменьшение канальцевого желчеоттока;
- морфологических изменений, когда в выделительных путях и гепатоцитах (печеночных клетках) накапливаются желчные компоненты;
- клинических нарушений характеризуется задержкой в кровеносном русле веществ, которые должны выделяться с желчью.
Внепеченочный холестаз наблюдается на фоне обтурации просвета желчевыводящих протоков. Это может быть следствием изменения расположения крупного камня или разрастания опухоли. Внутрипеченочный, наоборот, возникает при отсутствии блока. Для него характерен застой на уровне гепатоцитов.
Отдельно следует выделить внутрипузырный вид патологии, при котором нарушение желчеоттока наблюдается на фоне сократительной дисфункции пузыря или поражения его сфинктеров. Также причиной может стать изменение свойств желчи. Вследствие застоя пузырь увеличивается в размере, и повышается риск развития воспаления.
Причины
Развитие болезни может быть обусловлено множеством провоцирующих факторов. Механизм возникновения холестаза представлен:
- расстройствами продукции желчи, причина которых заключается в злоупотреблении алкоголем, вирусном, токсическом, лекарственном поражении печени, кишечном дисбактериозе, циррозе, бактериальном заражении организма или эндогенной интоксикации. В эту группу также относится беременный период, когда гормональные колебания могут обусловить развитие холестаза;
- нарушениями желчеоттока, причина которого скрывается в билиарном циррозе, болезни Кароли, склерозирующем холангите, туберкулезе, атрезии желчевыводящих путей, саркоидозе или лимфогранулематозе. Также возможен перегиб протока или его сдавление опухолью.
Токсическое действие желчных кислот провоцирует цитолиз (гибель клеток), выраженность которого зависит от их свойств растворяться в воде или липидах.
Симптомы холестаза
Появление симптомокомплекса обусловлено избыточным содержанием желчи в гепатоцитах, а также выводящих протоках. Его выраженность зависит от причины, площади поражения печеночных клеток и путей.
Наиболее частый клинический симптом патологии это желтушный синдром. Для него характерен:
- кожный зуд, интенсивность которого увеличивается в вечернее время, а также после купания в теплой воде;
- обесцвеченные каловые массы;
- темный окрас мочи;
- желтизна слизистых. Кожа становится субиктеричной или ярко оранжевой. Оттенок может изменяться на отдельных участках или окрашивать все тело.
Еще один признак холестаза представлен гепатомегалией, когда печень увеличивается в объеме, вследствие чего человека беспокоит распирание и тяжесть в зоне правого подреберья.
Заболевание также может характеризоваться диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, метеоризма, кишечной дисфункции (зловонной диареи) и тяжести в желудочной зоне. Кроме того, страдает психоэмоциональное состояние человека. Он становится раздражительным, апатичным, и беспокоит бессонница.
В каловых массах увеличивается содержание нейтрального жира, а также жирных кислот, так как желчь поступает в кишку в ограниченном количестве или вовсе отсутствует.
Витамины оказывают влияние на работу внутренних органов. Расстройство их всасывания приводит к нарушению свертывания крови, из-за чего появляется кровоточивость и кожная сыпь в виде сосудистых звездочек.
Помимо этого, дефицит витамина D сопровождается снижением костной плотности. В результате - человек отмечает болезненность, ломоту в конечностях, позвоночном столбе, а также возможны спонтанные переломы.
Поздний признак холестаза это ухудшение адаптации глаз к сумеречному свету, что наблюдается из-за нарушения всасывания ретинола. Хроническое течение патологии приводит к накоплению меди в желчи на фоне расстройств обмена веществ. Это стимулирует разрастание фиброзной ткани, в том числе в паренхиме печени.
Высокий липидный уровень сопровождается возникновением ксантелазм вследствие скопления холестерина под кожным покровом. Они могут локализоваться на веке, под молочными железами, в шейной или спинной зоне. Их появление обусловлено длительным сохранением высокого уровня холестерина в кровеносном русле. После его снижения жировики могут самостоятельно исчезать.
Нарушение пищеварения сопровождается увеличением содержания фосфолипидов, что приводит к кишечной дисфункции и поражению нервных клеток.
В некоторых случаях патология имеет скрытое течение, что существенно затрудняет диагностику. Пациент может изначально консультироваться с дерматологом по поводу зуда, не обращая внимания на диспепсические нарушения и распирание в печеночной зоне.
При сохранении признаков на протяжении трех и более лет развивается печеночная недостаточность и энцефалопатия. Еще одно нежелательное последствие - это сепсис, который возникает в результате инфицирования желчи и крови.
Холестаз при беременности
Беременность сопровождается глобальными изменениями в организме женщины, которые необходимы для обеспечения полноценного развития эмбриона. Двойная нагрузка приводит к ослабеванию внутренних сил и определенной системной дисфункции. Даже незначительный сдвиг гормонального фона может нарушить пищеварение и продукцию желчи.
Холестаз при беременности зачастую диагностируется у женщин, которые раньше страдали от заболеваний печени или имеют отягощенную наследственность. Согласно статистическим данным, признаки патологии часто появляются в третьем триместре. Чем больше срок гестации, тем выше риск застоя желчи. Его также может вызвать многоплодная беременность.
В большинстве случаев единственным проявлением патологии является зуд ладонной поверхности и ступней. На этом фоне нарушается сон, и женщина становится раздражительной. При легком течении болезни ребенок не страдает. Как только проходят роды, спустя несколько дней функция желчного пузыря нормализуется, и общее состояние улучшается.
Тяжелая форма заболевания проявляется желтушным синдромом, выраженной рвотой и слабостью, отчего страдает плод. Ребенок может родиться раньше срока и умереть в первые часы жизни.
Причиной смерти является попадания мекония в околоплодные воды.
Опасность для женщины заключается в высоком риске развития кровотечения. Для предупреждения осложнений беременная должна заранее госпитализироваться в стационар. Основная рекомендация находиться под врачебным контролем, чтобы при необходимости была оказана своевременная медицинская помощь. Для динамического наблюдения за прогрессией холестаза должен регулярно проводиться биохимический анализ, в котором интересует уровень билирубина и печеночных ферментов.
Чтобы уменьшить риск осложнений, врач может дать совет о проведении родов раньше предполагаемого срока (до 37 недель). Еще один способ облегчить печеночный холестаз это нормализовать питание и принимать лекарственные средства, такие как витамин К, антациды, а также препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты.
Вопрос о назначении антигистаминных медикаментов для уменьшения зуда решается индивидуально, так как особого эффекта при холестазе они оказывают. Для снижения выраженности симптома можно прикладывать холод к ладоням. С замедлением местного кровотока облегчаются зудящие ощущения.
Диагностика
Когда появляется желтуха или начинает болеть в правом подреберье, пациент обычно обращается к гастроэнтерологу. На приеме взрослый человек должен рассказать о симптомах, особенностях их возникновения, сопутствующих и наследственных заболеваниях.
При физикальном осмотре врач обращает внимание на состояние кожных покровов (окрас, наличие расчесов) и характеристику печени (размер, плотность, болезненность при прощупывании).
Заподозрив патологию, гастроэнтеролог составляет примерный план обследования, который поможет ему подтвердить или исключить болезнь.
Лабораторная диагностика
Для оценки степени тяжести холестаза требуется:
- биохимия, где обнаруживается повышение билирубина, липидов, холестерина, а также щелочной фосфатазы и трансаминаз. Каждый показатель указывает на поражение гепатобилирного тракта в большей или меньшей степени;
- поиск маркеров аутоиммунного процесса;
- анализ мочи, в котором интересует наличие желчных пигментов.
Если у пациента ранее был диагностирован гепатит, врач может назначить анализ на вирусные маркеры. Для проведения исследования требуется кровь из вены. Для большинства исследований забор осуществляется натощак.
Инструментальное обследование
Для визуализации желчного пузыря, протоков, а также анализа состояния печени (размера, плотности) рекомендуется проведение УЗИ. Метод может использоваться для оценки динамики изменений при холестазе и степени обструкции желчевыводящих путей.
Кроме того, врач назначает эндоскопическую холангиопанкреатографию, которая путем контрастирования протоков дает возможность обнаружить конкременты и склерозирующее воспаление.
Если не удается провести данное обследование, рекомендуется чрескожная чреспеченочная холангиография. Эти исследования позволяют дренировать протоки при их обструкции.
Еще один информативный метод, который подтверждает диагноз в 95% случаев - это магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Также не стоит забывать о позитронно-эмисионной томографии.
Научный подход подразумевает проведение биопсии, однако в жизни методика применяется редко, так как не дает возможности провести дифференцировку между внутри- и внепротоковой формой патологии.
Лечение
Лечебная тактика представлена консервативным методом и хирургическим вмешательством. В зависимости от причины заболевания врач может назначить:
- стол №5. Диета подразумевает исключение алкоголя, жирных блюд, копченостей, соленьев, маринада, острых приправ, сдобы и кремовых сладостей. Меню должно состоять из растительных жиров, обезжиренной молочки, мяса или рыбы, приготовленных на пару, путем варения или запекания. Важное условие это частое дробное питание небольшими порциями;
- лекарство на основе урсодезоксихолевой кислоты;
- гепатопротекторы. Таблетка может включать растительные или синтетические компоненты;
- цитостатики;
- ферментные средства (панкреатин);
- антигистамины;
- витамины;
- антиоксиданты;
- физиотерапию - в реабилитационном периоде (массаж, ЛФК).
Пример меню стола №5:
| Прием пищи | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Суббота | Воскресенье |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Завтрак | омлет, овсяная каша, чай | творог со сметаной и сахаром, некрепкий кофе с молоком | гречнево-рисовые диетические оладьи с вареньем, чай | яйцо всмятку, молочная овсяная каша, чай | сырники со сметаной (запеченные), кофе с молоком | молочный суп, чай | тыквенно-яблочная запеканка, чай |
| Ланч | запеченное яблоко | банан | фрукты | кисель | фрукты | фруктовый салат | отвар шиповника |
| Обед | овощной суп с гречневой крупой, куриное филе, рис, компот из сухофруктов | вегетарианский борщ, макароны, котлетки говяжьи | овощной суп с рисом, рыбные тефтели, ячневая крупа | тыквенный суп, котлетки из кабачков на пару, рис | овощной борщ, винегрет, гречневая каша | картофельный суп с макаронами, запеканка с курицей и овощами | уха с ячневой крупой, овсянка, индюшиные котлетки |
| Полдник | отвар шиповника. | кефир | фруктовое желе | фрукты | пудинг | мармелад | суфле |
| Ужин | картофельное пюре, отварная рыба, овощной салат | плов с отварным мясом, запеченные овощи | гречневая каша с цветной капустой, куриные котлетки | куриные тефтели, пюре из цветной капусты, овощной салат | картофельное пюре, рыбные котлетки, запеченные овощи | голубцы, овощи | тушеная телятина с овощами, гречка, овощной салат |
Список оперативных вмешательств может быть представлен формированием анастомозов для обеспечения желчеоттока, наружным дренированием протоков, вскрытием или удалением пузыря.
Народный подход в лечении предлагает принимать настои и отвары, которые стимулируют продукцию и движение желчи. Для этого может использоваться трава зверобоя, кукурузные рыльца, бессмертник, листья березы и шиповник.
Профилактика и прогноз
Среди профилактических мероприятий следует выделить:
- соблюдение диетического режима. Нормализация питательного рациона позволяет восстановить желчеотток и предупредить застой;
- отказ от алкоголя;
- строгий контроль дозы и длительности приема гепатотоксичных препаратов;
- своевременное обращение к врачу при появлении диспепсических расстройств и распирания в печеночной области.
Также необходимо соблюдать осторожность при работе с зараженными медицинскими инструментами. Это касается сотрудников здравоохранения во избежание инфицирования вирусами гепатитов В и С.
При своевременной диагностике и лечении удается замедлить прогрессию патологии и нормализовать работу гепатобилиарного тракта. Важно помнить, что диетотерапия и профилактические осмотры дают возможность не только выявить холестаз на начальной стадии, но и поддержать функционирование всей пищеварительной системы.